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《必須》1-1.お名前

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《必須》1-3.飲み始めてからの期間
1週間未満1週間2週間3週間1ヶ月1ヶ月以上

《必須》2-1.『サイマクG』は1日何粒飲まれましたか?

《必須》2-2.『天然マルチビタミン』は1日何粒飲まれましたか?

《必須》2-3.1日のなかで主に何時頃お飲みになりましたか?
深夜朝昼夕の食事ごとに分散その時々その他

《必須》2-4.食事前・後では、どのタイミングが多かったですか?
食前食中(食事中)食後食間(食事と食事の間)寝る前頓服(症状が出たとき)その時々その他

《必須》3-1. 下記の各症状について改善が見られたかどうか、『1.元々悩みなし』『2.全く実感なし』『3.少し改善』『4.とても改善』のいずれかでお答えください。
①『不眠』

②『慢性的な疲れ・だるさ』

③『片頭痛』

④『めまい』

⑤『耳鳴り』

⑥『冷え性』

⑦『のぼせ』

⑧『むくみ』

⑨『慢性便秘』

⑩『胃炎・胃潰瘍・逆流性食道炎』

⑪『残尿感・頻尿』

⑫『首・肩・腰のこり』

⑬『うつ症状』

⑭『イライラ』

⑮『月経前症候群(PMS)・生理痛』

⑯『高血圧』

⑰『動悸』

⑱『鼻炎』

⑲『肌荒れ』

⑳『髪トラブル(白髪・抜け毛など)』

㉑『目の不調』

3-2.改善を感じた症状について、詳しく教えてください。

3-3.好転反応と思われる症状はありましたか?(例:血流改善による頭痛・手足のしびれ)

《必須》3-4.『サイマクG』『天然マルチビタミン』を飲まれてみて、全般的な感想について、いかがでしたか?<お客様の声として掲載>

《必須》4.今日伺った感想を匿名でWebサイトで公開させて頂いてもよろしいでしょうか。
はいいいえその他

5.その他、ご質問・ご要望など

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